Основная задача врача психиатра-нарколога — постоянный контакт с пациентом и оказание ему непосредственной психологической помощи. Но на это нужно время, а на одно лишь заполнение истории болезни у врача уходит, по хронометражу, больше половины рабочего времени, и на непосредственное общение с больным остается катастрофически мало времени.
История болезни — это всеобъемлющий документ, своего рода паспорт жизни больного, поступившего на лечение. Здесь содержится описание каждого дня его нахождения в стационаре, со всеми анализами, выводами специалистов и диагнозом. Здесь же отслеживаются все изменения в психическом и соматическом состоянии пациента. В работе с этим документом принимает участие огромное количество специалистов различного профиля, начиная с сотрудников приемного отделения и заканчивая лечащим врачом. При этом с ведением истории болезни связано создание различных дополнений, например, статистической отчетности. Обязанность по подготовке таких материалов также лежат на заведующих отделениями, лечащих врачах, врачах статистического отдела и других медицинских работниках.
Для решения данного комплекса проблем руководство Наркологической клинической больницы No 17 Департамента здравоохранения г. Москвы сочло необходимым разработать и внедрить специализированное интеллектуальное программное обеспечение, которое позволило бы эффективно вести диалог врачей друг с другом и с больными.
| Профиль клиента |
|---|
|
Компания: Руководитель: Проблема: |
| Профиль партнера |
|---|
|
Компания: Руководитель: Решение: |
| Профиль партнера |
|---|
|
Компания: Рукодитель: Решение: |
Системный подход
Прежде чем начать внедрение, наркологической больнице необходимо было построить адекватную локальную сетевую среду клиники и обеспечить соответствующую аппаратную поддержку. Для выполнения этой задачи руководство больницы пригласило специалистов компании «СофтИнтегро». Выбор был не случайным — данный подрядчик имел внушительный опыт решения подобных задач в области ИТ, накопленный в ряде проектов, в частности, при работе с таким солидным заказчиком, как "Норильский никель". Кроме того, в самой клинике уже имелся парк компьютерной техники, насчитывающий более ста рабочих станций, и специалистам «СофтИнтегро» ранее уже приходилось оказывать услуги по поддержанию их работоспособности.
| ЗАО «СофтИнтегро» http://www.softintegro.ru |
| Компания, основанная в 1993 году, сегодня предоставляет консультации на этапе проектирования корпоративной сетевой инфраструктуры, осуществляет поставку и интеграцию сетевых программных и аппаратных продуктов, удаленный мониторинг сетевых систем и управление ими, а также поддержку, сопровождение и восстановление серверов, обеспечение безопасности функционирования разрабатываемых структур. |
Приступив к проекту, партнеры несколько модифицировали предложенный заказчиком первоначальный план. Из него убрали все лишнее, то, что приводило к удорожанию и при этом не относилось к компонентам первой необходимости, в частности, спутниковые тарелки. «Затем наконец разработанный план был утвержден, — вспоминает главный врач наркологической клинической больницы No 17 Юрий Шуляк. — Упор был сделан на то, чтобы устанавливать не «самопальную», «левую» технику, а надежное фирменное оборудование, которое могло бы долго работать. Ведь одним из главных требований медицинского учреждения к поставляемой технике является высокая надежность».
Проект включал несколько разделов, а именно проектирование, поставку, установку компьютерного и телекоммуникационного оборудования и соответствующие пусконаладочные работы, установку стандартного ПО, разработку и внедрение специализированной системы управления информацией о пациентах.
При создании серверной части, состоящей из четырех серверов, предпочтение было отдано моделям производства компании HP/Compaq. Их конфигурация определялась с учетом особенностей внедряемой прикладной информационной системы. Самый мощный из серверов, Proliant ML 570, оснащен процессором Xeon (1 ГГц), 512 Мбайт ОЗУ, три других сервера, Proliant ML 530, имеют процессор Xeon с частотой 733 МГц и память 128 Мбайт.
Использование информационных технологий в медицинском учреждении требует повышенной степени готовности системы, и для защиты электропитания была использована система гарантированного электроснабжения на базе устройств серии APC SmartUPS, мощностью от 350 до 3000 В.А.
Не меньшее внимание было уделено сохранности информации о пациентах, накапливаемой в прикладной системе в процессе лечения. В частности, в состав серверной группы была включена система резервного копирования на базе ПО ARCServe 2000 компании Computer Associates. Сама же процедура резервного копирования по регламенту выполняется администраторами сети еженедельно или раз в две недели.
Здесь следует упомянуть, что Правительство Москвы закупило для нового здания больницы современное медицинское оборудование (цифровой рентгеновский комплекс, ультразвуковую аппаратуру, современное компьютерное оборудование для клинической лаборатории и т. д.). Новое оборудование позволяет выдавать результаты анализов в цифровом формате, и для обработки этих данных, как и сведений об истории болезни пациента, необходимо было разработать специализированные программные приложения.
Проект был завершен в течение двух лет. После этого подразделение сервисной поддержки «СофтИнтегро» взяло на себя заботу о сетевой инфраструктуре и обеспечению бесперебойной работы системы. На сегодняшний день сервисное обслуживание включает плановые профилактические работы и разрешение текущих проблем, возникающих при эксплуатации сети. Периодически производится тестирование и диагностика оборудования и программ. На подразделении сервисной поддержки лежит большая ответственность: сбой сетевой инфраструктуры чреват задержками как в приеме пациента, так и в оказании ему специализированной помощи.
Требования медицинского ПО
Для разработки прикладного медицинского программного обеспечения необходимы знания и опыт в специализированных дисциплинах, которыми специалисты «СофтИнтегро» не обладали. В связи с этим к проекту была привлечена компания «Символ Софт», специализирующаяся в области подобных разработок, — достаточно сказать, что ее решения применяют сегодня более половины государственных и частных лечебных заведений столицы. Кроме того, ранее «СофтИнтегро» и «Символ Софт» уже выполнили несколько совместных проектов в медицинских учреждениях.
| ЗАО «Символ Софт» http://www.mtu-net.ru/symbolsoft |
| Компания «Символ Софт» с 1993 года работает на рынке прикладного программного обеспечения, разрабатывая компьютерные системы различного назначения и сложности — от электронных справочников до сетевых систем электронного документооборота для клиник и медицинских учреждений. |
Специалисты «Символ Софт» должны были создать программное обеспечение для ведения историй болезни пациентов наркологической клиники. Между тем единая методика ведения истории болезни существует, скорее, лишь теоретически, несмотря на наличие общепринятых медицинских нормативов и стандартов. «Практически каждое наше программное решение для госпиталя или поликлиники уникально, — рассказывает Алексей Акимов, директор компании «Символ Софт». — У нас нет одной программы, которую мы все время ведем и ставим в разных лечебных учреждениях. Это означает, что каждая больница пользуется неким программным «фольклором»».
С точки зрения программирования «история болезни» — довольно разветвленный, сложно структурированный документ с такими разделами, как паспортные данные пациента, диагнозы, выписки, анамнезы, дневниковые записи, развернутые дневники, назначения, процедуры, выписки и так далее. Заметим, что это первичный документ, который не только значительно облегчает каждодневную работу врачей, но и содержит информацию, необходимую различным службам. При этом существуют службы, которые в меньшей степени связаны непосредственно с лечебным процессом. В частности, аптечная служба на основе принятых заявок от подразделений заказывает у аптек медикаменты, получает их и ведет учет.
Кроме того, «история болезни» — это еще и юридический документ со всеми вытекающими отсюда последствиями, многочисленными правилами и инструкциями о том, как нужно его вести. Разработчики ПО должны были учитывать все это, а также требование относительно поддержки электронной подписи врача и многое другое. «Хотя полноценный закон об ЭЦП все еще не вступил в полную силу, у медиков уже есть опыт в данной области, правда, пока единичный, — рассказывает Алексей Акимов. — В Митинской городской больнице главный врач добился у окружного прокурора признания того, что электронная подпись, используемая в этом учреждении, обладает юридической ценностью».
В результате разработанное прикладное ПО было реализовано средствами Delphi. В системе была реализована трехзвенная структура на базе локальной сети. Центральная база данных работает под управлением Microsoft SQL Server, к СУБД через промежуточные серверы обращаются все рабочие станции врачей.
Ощутимые результаты внедрения
Чтобы оценить эффект от проекта в целом, стоит более подробно рассмотреть некоторые из внедренных рабочих мест.
Рабочее место медсестры. В обязанности дежурной медсестры входит каждый день просматривать все истории болезни и выписывать из них все назначения, сделанные лечащими врачами каждому пациенту. При этом сами истории болезней находятся в разных кабинетах специалистов, их надо собрать и просмотреть. Одна из функций АРМ медсестры — по нажатию клавиши составить список назначений всех пациентов данного отделения на текущий день. Кроме того, каждую неделю старшая медсестра должна выписать из больничной аптеки определенную порцию медикаментов. Ранее старшей медсестре приходилось каждый раз практически заново повторять полный список прошлой недели. Сейчас она может вызвать прошлый список, прочитать, откорректировать его и отправить по электронной почте в аптеку.
Рабочее место лаборатории. Традиционно сложность здесь заключалась в том, что в лаборатории результат анализа необходимо было занести в три документа — в журнал самой лаборатории, в бланк и в историю болезни. Обычно лаборатории выполняют по 300–500 разных анализов в день (иногда их число доходит и до 1000). Раньше листок с результатами нужно было еще отнести в отделение, чтобы медсестра подклеила его в историю болезни. Сейчас по мере занесения результатов анализа в компьютер они в доли секунды автоматически тиражируются в три места, и любой врач, который интересуется этим анализом, может получить его. Так что если врач открывает историю болезни и не видит результата сегодняшнего анализа, то это означает только то, что анализ еще не сделан.
Рабочее место врача. Почерк врача не один раз становился поводом для шуток. Сначала он долго пишет, а потом долго разбирает, что же он написал. А если в течение дня выписывается десяток больных, то составление выписного эпикриза каждому из них займет немало времени и будет связано с определенными сложностями.
Фактически выписной эпикриз представляет собой конспект истории болезни больного, начиная от фамилии и заканчивая рекомендациями медицинских специалистов. В наркологическом диспансере этот документ содержит две-три страницы, а в больницах общего профиля он может состоять и из десятка страниц. Иначе говоря, врачи по нескольку часов занимаются переписыванием данных из истории болезни в выписной эпикриз.
Сегодня автоматизированное рабочее место врача оснащено редактором истории болезни. По нажатию кнопки выдается заготовка эпикриза. Далее требуется 10—15 мин, чтобы его подправить (например, если нужны не все анализы, а только самые характерные). Консультации врачей-специалистов автоматически вносятся со всеми фамилиями, датами и так далее.
Врач может выбрать нужную историю болезни, используя разные параметры, — для этого существует структурированный список разделов истории болезни. Войдя в соответствующий раздел, врач получает средство для редактирования именно этого раздела. Например, для анализов система предлагает числовые данные с соответствующими диапазонами, а для текстовых данных — специальную систему терминов, символов и т. д. Очень удобной оказалась система записных книжек. Например, если из сотен наименований лечебных препаратов реально используются лишь 20 основных позиций, то при работе с записными книжками медикаментов можно избежать повторения рутинных операций — нужные позиции просто «перетаскивают» из одного документа в другой.
Кроме того, в записных книжках реализованы шаблоны некоторых документов — дневниковые записи, анамнезы, осмотры в приемном отделении, осмотры заведующих и так далее. «Эти шаблоны, как потом выяснилось, стали и важным подспорьем для медперсонала, — рассказывает Алексей Акимов. — За рубежом широко распространены различные стандартизованные анкетные опросники. У нас таких анкет нет, но теперь их функцию в какой-то мере выполняет шаблон. Например, в приемном отделении данные по схеме "фамилия, имя отчество, дата рождения" заполняет медицинская сестра. Потом врач читает шаблон как анкету для пациента — сколько классов вы закончили, уезжали ли вы в течение последних трех месяцев за пределы Москвы и т. д.».
Однако не следует думать, что в результате внедрения автоматизированной системы делопроизводства в НКБ No 17 бумажная история болезни была полностью отменена. Являясь юридическим документом по закону, эта бумажная история должна храниться пятьдесят лет. Поэтому сейчас сотрудники клиники заполняют все документы на компьютере, распечатывают их, ставят рукой подпись и подкалывают в папку.
Перспективы
Практически ежегодно Министерство здравоохранения РФ утверждает нововведения и изменения форм отчетности. В связи с этим каждое лечебное учреждение должно каждый год сдавать порядка 15–20 разных отчетных форм о своей деятельности. «Фактически вся эта статистика является производной от первичной документации, которая содержится либо в амбулаторных картах, либо в картах стационарного больного, — пояснил Алексей Акимов. — Для этого целые отделы медицинской статистики вручную собирают данные. Более того, неоднократно проверено, что все, что собрано таким образом, содержит двойное количество ошибок либо берется с потолка». Сегодня в НКБ No 17 компьютер пролистывает все эти истории болезни и подсчитывает основные статистические данные: число пациентов за отчетный период, число задействованных койко-мест, средние сроки нахождения больных в стационаре, статистика по диагнозам, по заболеваемости, число выданных больничных листов и т. п.
Но, несмотря на все свои достоинства, автоматизированная система наркологической клиники нуждается в постоянном сопровождении и обновлении в соответствии с меняющимся действующим законодательством. Этой задачей предстоит заниматься специалистам компании «Символ Софт».
Построенная современная локальная сеть рассчитана на работу 430 рабочих станций, хотя сейчас в ней насчитывается только 150 АРМ. Перспективы развития сети клиники упираются, с одной стороны, в вопросы финансирования, а с другой — в сложности, связанные с развитием имеющихся сетей на старой территории и их дальнейшим объединением в единое информационное пространство. «Сейчас мы подошли к тому, чтобы попытаться автоматизировать связь между компьютерами, которые «вшиты» в медицинское оборудование, и обеспечить передачу получаемой с них информации по локальной сети больницы, — рассказывает Юрий Шуляк. — В историю болезни поступают не только таблично-цифровые данные или текстовой материал, но также изображения, сделанные на рентгеновском аппарате или ультразвуковом сканере. Известно, что рентгеновская пленка хранится в больнице максимум шесть месяцев. Затем она сжигается на специальном устройстве, а весь пепел собирается и сдается на специальную переработку. Если у пациента возникнут проблемы спустя несколько лет, то в истории болезни останется только протокол, составленный врачом-рентгенологом на основе просмотра рентгеновского снимка. В случае электронного архива графические результаты исследований можно будет хранить так долго, как это потребуется".
Кроме того, клиника планирует создать Интернет-версию аптеки по принципу Интернет-магазина. Сейчас на два территориально разнесенных здания больницы фактически приходится одна аптека — наладить оптимальное взаимодействие лучше всего с помощью сети. Правда, все эти планы и многие другие достойные начинания реальны лишь при достаточном финансировании в ближайшие годы.
| Наркологическая клиническая больница No 17 |
| Государственное учреждение «Наркологическая клиническая больница No 17 Департамента здравоохранения г. Москвы» была открыта в 1982 году. Это крупнейшее специализированное медицинское учреждение не только России, но и Европы. В больнице 2560 коек, при этом ежегодно через клинику проходит несколько десятков тысяч пациентов, страдающих алкогольной, наркотической зависимостью или токсикоманией. |
