Intelligent Enterprise: Можно ли более-менее точно назвать дату появления телемедицины и IoT медицинского назначения?
Евгений Паперный: Телемедицина возникла задолго до рождения Интернета. Когда врач дает совет по телефону, это уже телемедицина. Передача результатов исследований или анализов — тоже. Эта практика существует очень давно. Например, кардиограмму впервые передал по телефону сам изобретатель ЭКГ Виллем Эйнтховен, и было это почти сто лет назад.
Насколько далеко мы «в будущем», показывает история, которая в итоге попала в американскую версию сериала «Родина». Ещё в 2007 году вице-президент США Дик Чейни был вынужден отключить беспроводной канал управления своим кардиостимулятором, чтобы защититься от кибератак.
В чем специфика ПО и устройств медицинского назначения? Есть ли специализированные требования к ним?
Мое глубокое убеждение — что телемедицина и медицинский Интернет, как правило, не требуют никаких специализированных устройств. Общение врача и пациента с использованием видеоконференцсвязи (приложений вроде Skype) уже является полноценной телемедициной. Так что в предложениях некоторых вендоров, которые навязывают свои решения, по сути являющиеся аналогом того же скайпа, пусть и с какими-то дополнительными функциями, есть немало лукавства. Тем самым они пытаются навязать свои системы, хотя на самом деле все эти функции поддерживаются средствами массовой техники, например смартфона.
Скажем, в базовую поставку обычного айфона входит не только приложение Health, но и фреймворки ResearchKit и CareKit, позволяющие разрабатывать медицинские приложения. В результате выяснилось, что для оценки динамики течения болезни Паркинсона не нужно лишних анализов: результат можно получить на основе анализа движений пациента или паттернов дрожания его голосовых связок. Одновременно с новым лекарственным препаратом фармкомпания может выпустить мобильное приложение, которое контролирует его прием или позволяет сообщать о побочных явлениях. Никакого специального железа для этого не нужно.
Будущее — за подобными решениями. Очень сложно продать какое то специализированное устройство массовому потребителю, а мобильный телефон, оснащенный целым арсеналом разнообразных датчиков, есть практически у всех.
Медицинское сообщество пока не слишком заинтересовано в том, чтобы вести тотальный мониторинг состояния широких масс обычных людей. Задачи по лечению пациентов успешно выполнялись без этих данных, и пока еще у клинициста не сформирован запрос на использование подобных сведений.
Да, на экране телефона или часов потребитель может видеть, какой путь он за сегодня прошёл. Однако менять свой образ жизни на основании этих данных будут только те люди, которые и так к этому готовы. При этом практика показывает, что к приложениям, в которые нужно активно вводить данные, пользователи и вовсе не возвращаются.
Каково влияние слабого развития телекоммуникационной инфраструктуры? Насколько вообще это серьезное препятствие?
Если в населенном пункте проводились предпоследние выборы, то там гарантированно есть ШПД — избирательные участки были оснащены системой видеотрансляции. Это значит, что там можно развернуть телемедицинский стенд. Тем не менее часть населения России (около трети) ещё не подключена к широкополосному Интернету, в том числе к сетям 3G/4G/LTE. Без этого, конечно, очень трудно. Есть телемедицинские решения, которые могут работать в условиях низкоскоростного подключения, но они сложны в обращении и не могут рассматриваться как средства для конечных пациентов. Решения класса «врач — врач» тоже требуют высокоскоростного подключения.
У нас проникновение ШПД уже больше, чем уровень проникновения медицины: кабель проведен, а вот дипломированный врач приезжает в лучшем случае раз в неделю. Тренд при этом понятен, ситуация с медициной только ухудшается, а доступ становится все лучше.
О временах Чехова, когда врач приезжал в деревню на санях или в коляске, осматривал больного, а потом снова уезжал, сегодня вспоминать не стоит. В советское время тоже стремились к тому, чтобы медицина проникла в самые маленькие населенные пункты. Выпускников мединститутов распределяли в глушь семейными парами: жена — акушер-гинеколог, муж — хирург. В этом есть своя романтика, но сейчас для высококачественной диагностики нужно современное оборудование: томограф, рентгеновский аппарат, эндоскоп, аппаратура для УЗИ, лаборатория и много чего еще. В результате сбрасывать врача на вертолете в какое-нибудь стойбище просто бессмысленно. Парадигма высокотехнологичной медицинской помощи состоит в том, чтобы эвакуировать больного в лечебное учреждение, оснащенное всем необходимым.
Так что укрупнение медицинских учреждений не является чем-то однозначно негативным. Ведь большинство амбулаторий на местах, о закрытии которых в последнее время так много говорят, представляют собой сарайчик с двумя комнатами, в одной из которых складируется то, что уже сломалось, а в другой — то, что пока еще работает. Никакой нормальной помощи там оказать невозможно.
Известно, что массовые устройства дают довольно высокую погрешность. Нет ли риска в их использовании?
Это вопрос определений. Иногда под неточным или ошибочным диагнозом понимается неверное определение степени выраженности патологического процесса. Скажем, различия в гипертонической болезни I степени с умеренным или высоким риском значимы и вполне подпадают под определение неверного диагноза. Но медицина — это искусство реального. Диагноз зачастую ставят с той точностью, которая требуется практически. Это особенно касается сферы использования антибиотиков. Они, например, очень часто назначаются без определения конкретного вида возбудителя. Тут важно отметить, что мы — представители ИТ — не призваны сделать медицину лучше. Для этого в профессии должны существовать внутренние механизмы (хоть мы и видим, что они неисправны). Реалистически же говоря, погрешность гаджетов, скажем так, пониже, чем погрешность замученного участкового врача в провинции.
Анекдот о том, что если у вас одни часы, то вы всегда знаете, сколько времени, а если их несколько, то вы уже ни в чем не уверены, работает и применительно ко всевозможным устройствам. На одной из конференций приводились такие данные: разные программные шагомеры показывают результаты, которые различаются без малого на 25%. Но с другой стороны, а какая точность нужна? Применительно к шагомеру точность в 20% является вполне удовлетворительной. Во всяком случае те данные, которые выдают даже не слишком совершенные бытовые устройства, объективнее, чем результаты наблюдений человека, который может чтото и пропустить или не уделить внимание тому, что кажется мелочью, но на самом деле очень важно.
Если говорить о роли медицинских кадров, нужно ли усилить ИТ-подготовку будущих медиков?
Честно говоря, я не слишком хорошо знаю, как обстоят дела с ИТ-подготовкой студентов медицинских вузов сейчас. Когда я учился, а это было десять лет назад, с этим было очень плохо. Всё ограничивалось обучением элементарным азам работы в офисных приложениях. Возможно, связано это с тем, что медики, особенно среди профессуры, сами зачастую боятся использования новых технологий в профессиональной деятельности. Наверное, тут есть опасения за свое личное будущее, боязнь, что пациенты перестанут консультироваться у них и начнут в удаленном режиме обращаться к каким-то светилам или вообще научатся лечиться самостоятельно.
Медицинской среде всегда была присуща некая кастовость. В существующей уже две с половиной тысячи лет клятве Гиппократа постулируется необходимость охранять медицинское знание. В историческом масштабе медицина, кажется, последней из всех наук перешла с латыни на национальные языки, да и до сих пор от нее до конца не избавилась (хотя мне лично это кажется весьма милым). Как следствие, в профессиональном сообществе существует большой негатив в отношении того, что знания попадают к профанам.
Одним из частных следствий этого являются ИТ-системы, созданные «назло». При составлении технических заданий медики отвратительно объясняют ИТ-специалистам, что им на самом деле нужно, а айтишники не способны увидеть специфики и многогранности предметной области, не уважают её благородную и оправданную ригидность.
Не стоит удивляться, что работу в таких системах саботируют.
В целом за этим стоит опасение потерять доходы. Отношение медиков к ИТ можно сравнить с сопротивлением таксистов в некоторых городах сервису Uber: борьба с прогрессом, безнадежная, но не лишенная определенного героизма.
Критичен ли для развития телемедицины комплекс проблем, который объединяет термин «цифровое неравенство»?
Оно сглаживается на глазах. Прежде всего за счет того, что дешевеют устройства. Прогресс очень быстрый. Нынешнее «так себе» лет десять назад было чем-то потрясающим.
Не секрет, что значительная масса представителей старшего поколения «донашивает» телефоны детей и внуков. Так что уже очень скоро все будут оснащены смартфонами, которые оснащены всеми необходимыми для телемедицины функциями. В последнее время активно распространяется и практика повторного использования сугубо медицинского оборудования, например, кардиостимуляторов или инсулиновых помп. Эти устройства дороги, но довольно долговечны.
Кстати, пожилые люди осваивают новые устройства намного активнее, чем об этом принято думать. Особенно когда появляется осязаемый практический смысл. Тут хорошим примером является Skype, позволяющий общаться с детьми и внуками в любой точке мира. Или социальные сети. Я, например, далеко не всегда возьму трубку, если мне звонит мама, но через пятнадцать минут отвечу ей в Facebook.
Какова роль государства в развитии телемедицины?
Российские власти упустили момент, когда можно было создать хорошую централизованную медицинскую систему в масштабах всей страны. Каждый регион успел создать свои системы, и теперь объединить их в нечто единое очень сложно. Это уже создает проблемы, причем на всех уровнях. Например, есть коммерческие системы для записи в лечебные учреждения, крупнейшие из них — DocDoc и «ИнфоДоктор». У них отсутствует полноценная интеграция с медицинскими информационными системами (МИС) лечебно-профилактических учреждений. В итоге записаться на прием можно очень приблизительно, увидеть, какое «окно» есть у того или иного врача, невозможно. Причина — отсутствие адекватной стандартизации — как интерфейсов, так и услуг.
Это далеко не единственная издержка ситуации с зоопарком МИС, который у нас образовался. В принципе то, что систем много, не является чем-то плохим, но у них должна быть некая общая шина, позволяющая интегрировать их с другими системами. Стандартов обмена медицинской информацией нет, а те, кто должен был его разработать, непонятно чем на протяжении двух десятилетий занимались. Сдавали площади своих НИИ в аренду, видимо. Отсутствует единый реестр диагностических процедур, в результате чего в разных клиниках одни и те же анализы и исследования называются по-разному. Например, в одном учреждении пишут «исследование желудка с введением контрастного вещества», в другом — «рентген желудка с контрастом». Для автоматизированных систем это далеко не синонимы. О том, чтобы у этих самых исследований и анализов были свои идентификаторы, и говорить не стоит. У нас есть пять, возможно, шесть лабораторных сетей мирового уровня, и каждая оперирует собственным каталогом, несопоставимым с остальными. В итоге нельзя создать единую базу ни по одной функциональной области. Нет единого работоспособного реестра лекарственных препаратов (в государственном реестре есть целый ряд недостатков, не позволяющих использовать его в практических целях). Нет стандарта МИС на уровне клиник. Тут есть разные системы, в том числе и очень неплохие, скажем та, что используется в НИИ имени Бурденко. Но встречаются и системы откровенно неудобные и явно устаревшие. Таковы издержки раздробленности. Объединить эти системы на практике уже невозможно в силу масштабов и сложности задачи.
Всё это зона ответственности государства, которое, однако, не спешит эту ответственность проявлять. Вместо этого в лучшем случае получаем закон, по которому все должны сами сильно потратиться на то, чтобы научиться ходить строем.
Конечно, рано или поздно эти проблемы будут решаться. Но когда именно, неизвестно. И ситуация эта только на моей памяти длится уже лет десять.
Интервью у Евгения Паперного взял обозреватель Intelligent Enterprise Яков Шпунт
